各界共同参与医保基金监管 打击骗保行为

   2018年11月，国家医保局会同财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称《暂行办法》），建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。

   医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益。打击骗保行为不仅依靠政策法规，还要发动群众，鼓励各界共同参与医保基金监管。近日，国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（以下简称《奖励办法》），于2023年1月1日正式施行。

   国家医保局数据显示，目前，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团均建立了相应举报奖励制度，各级医保部门先后奖励举报人2570余人次，发放举报奖励近500万元，天津、浙江、广西等三省（区、市）单人次获最高奖励10万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额1.58亿元。

   国家医保局负责人表示，该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。“打击骗保欺诈行为是多方面的，通过举报奖励去鼓励更多的社会公众参与是其中一个手段，是适应基金监管新形势的方式。”对外经济贸易大学保险学院副教授王琬在接受人民网“强观察”栏目记者采访时表示。

   《奖励办法》共十五条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容。王琬表示，此次发布的《奖励办法》是《暂行办法》的升级，更加规范化和全面化，同时也体现了医疗保障法律法规体系，特别是基金监管这方面，完善的进程是非常快的。

   “比如，这次不仅明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，还结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励，并将奖励金额上限由10万元提升至20万元。”王琬认为，这是因为随着我国打击欺诈骗保的力度持续加大，“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制。当前，违法违规问题手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样。仅仅依靠医保部门单方面力量，很难发现这些“穿上隐身衣”的骗保行为。面对这种新情况，《奖励办法》进一步调动群众举报积极性，扩大群众举报范围，强化社会监督对打击违法违规问题的重要作用，从而切实织密基金监管网。

   奖励兑付方面，《奖励办法》明确，医疗行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。据了解，为配合《奖励办法》的颁布实施，国家医保局专门在国家医疗保障信息平台开发运用了举报投诉管理系统，力求对各渠道举报线索进行全流程、全链条、全方位精准管理，一方面对各地投诉举报实施全流程管理，避免群众举报“石沉大海”，确保凡举必查；另一方面及时督导各地医保部门按时、足额发放举报奖励，确保应奖必奖。

   “可以看出政府打击欺保骗保行为的坚定决心。这些措施有利于畅通渠道、优化流程，方便人民群众参与社会监督。”王琬说。

   记者还注意到，《奖励办法》对奖励原则、奖励条件、不予奖励情况等具体的发放规则作出详细表述。其中，《奖励办法》规定，医保部门发放举报奖励应当进行严格审核，针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，明确医保部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任。

   “医保和医疗从来都不是对立关系，二者相互依存、相互制约、协同发展，共同为维护人民群众身体健康而努力。”王琬表示，严格举报查处、奖励审核的具体细则，有助于正面引导人民群众参与社会监督。